Caracterización socio-psicológica de pacientes con ictus isquémicos (página 2)

Tabla 2. Distribución del estado cognitivo, la
escolaridad y el promedio de edad.

Se puede apreciar en la tabla anterior la
correspondencia que existe entre la edad y el deterioro
cognitivo. Observamos que a medida que aumentan los años
de vida aumentan así mismo los déficits cognitivos.
Se demostró en investigaciones españolas que los
pacientes con mayor edad obtienen un peor rendimiento en las
escalas cognitivas. La edad avanzada pude ser un factor de mal
pronóstico en la recuperación de las funciones
cognitivas. (8)

También se asegura que a mayor edad se disminuye
el rendimiento cognitivo, siendo la misma un factor de riesgo en
la recuperación de los procesos cognitivos, sobre todo las
funciones ejecutivas, atención, procesos de
denominación, memoria y aprendizaje. (8)

Además, queremos señalar, como se puede
observar también en la tabla, la proporcionalidad que
existe en los niveles de enseñanza y la edad. El grupo que
más años de educación presenta, corresponde
a los pacientes con menos edad de la muestra estudiada; mientras
que el grupo de menos años de escolarización
corresponde a aquellos pacientes que poseen más edad en la
muestra estudiada.

Creemos que este dato está determinado por los
cambios sociales que se han establecidos en nuestro país
durante todo el proceso revolucionario. Antes de 1959 las
personas atravesaban más dificultades para tener acceso a
los diferentes niveles y tipos de enseñanza. A medida que
ha avanzado la Revolución estos obstáculos han ido
desapareciendo y las aperturas a la enseñanza han sido
mayores.

En investigaciones españolas se observa una
diferencia estadísticamente significativa entre los grupos
formados por el nivel educativo, medidos por años de
escolarización. El de los pacientes con menor nivel
educativo, obtienen un peor rendimiento en dicho test que los que
tienen mayor nivel educativo. (8)

Por tal motivo vemos como la ejecución
satisfactoria de los problemas planteados en el instrumento
empleado, está mediada por la escolarización de los
pacientes unido a la afectación neurológica
existente. Nos obliga, entonces, a tener en cuenta el
condicionamiento social que tienen los procesos
psicológicos superiores a la hora de elaborar instrumentos
para su evaluación. Es imprescindible tener en cuenta el
contexto donde se aplique y las características
educacionales que pueden mediar los resultados.

Este resultado nos indica que el deterioro cognitivo en
la muestra, está asociado con la edad y con los niveles
bajos de enseñanza.

Tabla 3. Distribución del estado cognitivo y el
hemisferio cerebral dañado.

Como se aprecia en la tabla anterior, el hemisferio
cerebral más afectado es el derecho. El 61.5% % de los
pacientes afectados en este hemisferio recibió un
diagnóstico de "normal". Mientras que solo el 37.5% de los
pacientes afectados en el hemisferio izquierdo recibieron una
puntuación en el rango de "normal"; predominando en este
hemisferio el diagnóstico de "depresión o demencia
comenzante" para un 62.5% del total de los pacientes afectados en
esta zona cerebral contra, un 23.1% de los pacientes afectados en
el hemisferio derecho.

Consideramos que la lateralización de los
procesos cognitivos puede influir en un mejor o peor rendimiento
cognitivo. Se ha demostrado que en el hemisferio cerebral
izquierdo se encuentran la mayoría de las zonas corticales
asociadas a las funciones psicológicas superiores (6), por
lo tanto, la escasa afectación en la muestra de este
hemisferio, es decir, el predominio del daño
neurológico en el hemisferio derecho, posibilita que la
muestra en general obtenga una ejecución satisfactoria en
los problemas planteados por el instrumento aplicado.

Podríamos presuponer, además, que la
afectación en el lado izquierdo posibilite la presencia de
la "depresión o demencia comenzante" en los pacientes
estudiados, ya que se ha demostrado que cuando hay alteraciones
en la zona frontal izquierda, puede surgir la depresión en
aquellas personas afectadas. (6)

Consideramos que el predominio de afectaciones en el
hemisferio derecho es indicador de un deterioro cognitivo leve o
moderado en la muestra.

Tabla 4. Distribución del estado cognitivo y el
tipo de ictus isquémico.

Como se puede observar en la tabla anterior, los
resultados obtenidos en el test Minimental, que evalúa las
funciones cognitivas globales, no se diferencian grandemente en
los tipos de ictus isquémicos presentes en la muestra
estudiada. Al parecer, según este resultado, la
etiología del ictus no determina el grado de
afectación cognitiva que puedan tener los
pacientes.

Otras investigaciones similares a la nuestra, afirman
que el tipo de ictus isquémico, clasificado según
la etiología del mismo, no influye por sí solo en
el deterioro cognitivo. (8) (9) (12)

Los resultados arrojados, en los pacientes del Hospital
Universitario de Gerona, España, demuestran que no existen
diferencias significativas en cuanto al tipo de ictus
isquémico y el deterioro cognitivo presente en los
pacientes estudiados. (7)

Como ya se ha mencionado, el deterioro cognitivo
está determinado por las variables de localización
del evento neurológico, la magnitud o alcance del mismo,
unido a la edad, más que por la etiología del ictus
isquémico

Tabla 5. Distribución de las funciones cognitivas
afectadas.

Como se aprecia en la tabla la función cognitiva
más afectada fue la "Orientación",
reportándose la mayor alteración en la
orientación temporal; sobre todo en las respuestas a las
preguntas "¿Cuál es la fecha de hoy?", en un 53.8%;
y la orientación espacial, "¿En qué piso
estamos?", en un 38.5%.

Se ha reportado que más de 50% de los pacientes
que se encuentran ingresados en unidades de cuidados intensivos
sufren desorientación témporoespacial debido, en
múltiples ocasiones, por las características
estructurales de las salas antes mencionadas. (9)

Aunque la desorientación puede estar provocada
por la falta de oxígeno al cerebro, es decir la hipoxia
cerebral que acontece en estos eventos isquémicos,
también depende de la localización estructural del
evento, ya que se ha visto en los casos donde hay mayor
compromiso frontotemporoparietal, que acontecen mayores
alteraciones en la esfera ejecutiva y de asociación de
ideas, así como del pensamiento abstracto.

De los 13 pacientes con afectaciones en el hemisferio
cerebral derecho, 8 presentaron alterada la función de
"Orientación", para un 61,5%. De ellos 2 corresponden al
sexo femenino y 6 al sexo masculino. Mientras que en el
hemisferio izquierdo 5 pacientes presentaron afectación en
esta función, 3 hombres y 2 mujeres.

La "Atención y el Cálculo" es la otra
función cognitiva que más afectación
presenta en la muestra estudiada. El defecto mayor se produce a
partir de la segunda operación de cálculo, es
decir, en la sustracción de los dígitos 86 y 7;
siendo una deficiencia en el 70% de los pacientes que presentaron
alteraciones en esta función cognitiva.

El proceso matemático del cálculo es un
indicador de deterioro cognitivo o déficit cognitivo que
puede ser originado por la presencia de afecciones
neurológicas directas. En los pacientes evaluados en el
Hospital universitario de Gerona, se obtuvo que el 75% de la
muestra estudiada presentara niveles bajos en la
resolución de las operaciones matemáticas.
(7)

Queremos señalar que el número mayor de
pacientes que presentó deficiencias en este apartado posee
como nivel de enseñanza primario, lo cual puede estar
incidiendo en la pobre ejecución satisfactoria en la
resolución de los problemas planteados; si se tiene en
cuenta que se ha demostrado que a mayor nivel educativo mejor
respuesta. (10) Estaríamos en presencia nuevamente de la
disyuntiva de si los procesos cognitivos están
dañados por el efecto neurológico del ictus o por
los niveles bajos de exposición a la
enseñanza.

Con esta función cognitiva afectada, se
encuentran 6 pacientes con localización del evento en el
hemisferio derecho, 5 hombres y 1 mujer. Esto representa el
46,1%. Y en el hemisferio izquierdo, 4 pacientes presentaron
alteración en esta función, 3 hombres y 1
mujer.

Aunque la literatura describe que cuando hay daño
en el hemisferio cerebral izquierdo, en lóbulo frontal,
sobre todo, el daño en los procesos del pensamiento y
cálculo es muy evidente. (6), en nuestro estudio los
resultados obtenidos hasta el momento arrojan que los pacientes
poseen afectaciones en los diferentes tipos de hemisferios.
Habría que identificar entonces, los lóbulos que
pudieron estar comprometidos en el accidente cerebrovascular y la
magnitud del mismo.

En un tercer orden de alteración aparece la
"Memoria de evocación", donde la palabra más
olvidada fue la segunda, "carro", para un 75%. El hecho de que
haya sido esta la palabra más olvidada puede estar
relacionada o las teorías cognitivas que afirman que
existe una tendencia a recordar los primeros y últimos
fenómenos más que los intermedios. (15) Mientras
que con un 62.5% aparece la palabra "dedo", como la más
olvidada.

Otra de las teorías que sustenta las dificultades
en memoria es la que hace alusión a la edad etaria en
cuestión. Se afirma que con el transcurso de los
años es la memoria el proceso cognitivo que más se
afecta y así mismo es el síntoma o la queja por
excelencia que refieren los adultos mayores. También es un
indicador de la ocurrencia de enfermedades neurológicas
como las Demencias. (7)

En relación a la memoria de evocación y
los hemisferios cerebrales, en nuestra muestra se encuentran 5
pacientes con la localización del daño en el
hemisferio derecho, 4 hombres y una mujer, para un 38,5%.
Mientras que 3 pacientes pertenecen al hemisferio izquierdo, 2
mujeres y un hombre, para un 37,5%.

Con una puntuación idéntica se encuentra
la función de "Praxis", esta evaluada a través de
la ejecución de una figura geométrica compuesta por
dos pentágonos. La alteración en esta
función puede estar dañada por la pérdida de
la fuerza muscular en los miembros superiores de los pacientes,
como consecuencia del accidente isquémico, pero
también puede estar determinada por alteraciones en los
analizadores visuales.

En el caso de los pacientes que conforman nuestro
estudio, sólo 3 pacientes refirieron no ver la figura con
claridad por déficits visuales anteriores, lo cual fue
confirmado con los familiares que le acompañaban. Mientras
que 2 pacientes presentaron apraxia, ellos son capaces de
identificar la figura pero en el dibujo realizado por ellos, no
fueron capaces de integrarla como un todo.

En cuanto a la localización de esta
función en los hemisferios, encontramos que existen 4
pacientes, 2 hombres y 2 mujeres, para un 30,8%, con el
hemisferio derecho dañado y en el izquierdo 4 pacientes
igualmente, 3 hombres y 1 mujer. Aparecen con un
diagnóstico de "normal" 4 pacientes, 2 hombres y una mujer
para un 50% y con "depresión o demencia comenzante" 4
pacientes, 3 hombres y una mujer. No se encuentra ningún
paciente con diagnóstico de "demencia".

En investigaciones anteriores, donde se empleó
este mismo instrumento para evaluar las funciones cognitivas,
resultó que la memoria fue la función primera
más afectada. Sumándosele la orientación,
cálculo, juicio, solución de problemas,
comprensión, aprendizaje, acompañadas de las
alteraciones de los estados del humor y de la percepción.
(7)

Sin embargo, en otras investigaciones se demostró
que el lenguaje fue la función cognitiva más
dañada. El 60% de los pacientes presentaba afasia, el 20%
disartria y el 13% no presentó compromiso del lenguaje.
(11) Acompañada esta alteración con deficiencias en
las funciones cognitivas de memoria y cálculo, en ese
orden respectivamente.

En el caso del "Lenguaje", proceso cognitivo
generalmente afectado en los trastornos neurológicos, es
necesario decir que los pacientes que debutan con un ictus, en su
mayoría, durante las primeras 24 horas de evolución
del mismo presentan un lenguaje tropeloso, el cual se va
restableciendo o no, en el transcurso del tratamiento y
evolución del ictus. Dependiendo fundamentalmente del
área que haya sido tomada a consecuencia del evento
isquémico.

Durante la fase de aplicación de los instrumentos
de evaluación psicológica que se emplearon en esta
investigación, sólo 2 pacientes presentaron
alteraciones en lenguaje (lenguaje tropeloso). Esta baja
incidencia comparado con otros estudios pensamos esté
determinada por la superioridad de afectaciones en el hemisferio
derecho, ya que el lenguaje está muy relacionado al
hemisferio izquierdo. La literatura refiere que las áreas
primarias del lenguaje pueden encontrarse en el encéfalo
en la superficie lateral del hemisferio izquierdo. Las lesiones
en el hemisferio derecho no producen déficit.
(6)

Como se ha visto, existe una diferencia según los
estudios mencionados, en cuanto a la función cognitiva
más dañada. Esta diferencia puede estar avalada por
variables como el nivel de escolaridad de los pacientes
estudiados, los criterios de inclusión y exclusión
tomados en cuenta por los investigadores, los antecedentes
patológicos personales anteriores en relación a las
enfermedades cerebrovasculares, el lóbulo y hemisferio
cerebral afectado y la magnitud del ictus
isquémico.

De manera general, las funciones cognitivas más
afectadas en los pacientes estudiados son la orientación;
la atención y el cálculo; y la memoria de
evocación.

Objetivo 4. Los niveles de
depresión.

Como hacíamos referencia anteriormente, la
depresión constituye el síntoma para algunos, o el
trastorno afectivo, para otros, que más resalta en los
pacientes que han sufrido un ictus.

Gráfico 9. Distribución de los
niveles de depresión en la muestra.

Como se observa en el gráfico anterior, de los 21
pacientes estudiados, 12 no presentaron depresión, para un
57.1% del total, mientras que 8 pacientes presentaron probable
depresión para un 38.1% respecto al total y por
último solo 1 paciente presentó depresión,
lo que equivale al 4.8% del total de la muestra. (Ver Tabla 9.
Anexo 7).

En el estudio llevado a cabo en el Hospital Julio
Díaz de La Habana, un grupo de neurólogos
especialistas en las enfermedades cerebrovasculares, evaluaron la
depresión pos-ictus y sus factores determinantes; en el
mismo se demostró que el 76% de los pacientes presentaron
algún síntoma depresivo, mientras sólo un
30% presentó depresión pos-ictus. (11)

Un resultado similar al nuestro se obtuvo en pacientes
españoles, donde durante la fase aguda de
hospitalización del ictus no se dieron diferencias
estadísticas significativas en la presencia de
depresión, ni por el daño neurológico, ni
cognitivo, ni por la calidad del soporte social recibido. Aunque
el grupo que si desarrolló depresión aguda
mostró un incremento de la correlación entre el
daño y la depresión desde el momento de la
hospitalización hasta el seguimiento. (14)

Además, ocurrió en el Hospital
Universitario de Gerona Dr. Josep Trueta, Barcelona, que no se
obtuvieron puntuaciones altas en las escala de depresión
en la fase aguda del ictus aunque si se comprobó la
existencia de síntomas depresivos asociados
fundamentalmente al deterioro cognitivo. (13) Una vez más
se hace difícil determinar hasta qué punto la
depresión es la causa del deterioro cognitivo o viceversa.
Ya que en los pacientes del Hospital Julio Díaz la
presencia de deterioro cognitivo aumentó 2,6 veces la
probabilidad de depresión, y es el factor de mayor peso
explicativo de la misma. (14)

Otros estudios exhiben resultados diferentes al nuestro.
Por ejemplo, en los pacientes evaluados en la Clínica
Universidad de La Sabana, en el aspecto emocional, el 40% de los
pacientes presentó trastorno depresivo mayor durante la
hospitalización, el 26% otros trastornos
psiquiátricos y del comportamiento, y el 20% no
presentó alteraciones en esta área. (13)

Como se ha mencionado anteriormente, en este estudio se
empleó la escala del Yesavage para evaluar la
depresión en la población adulta mayor. Utilizamos
la versión de 15 ítems para facilitar las
respuestas de los pacientes teniendo en cuenta el estadio agudo
de la enfermedad y las facilidades que muestra el test para su
aplicación. Veamos cuales fueron los principales
ítems seleccionados por la muestra y que avalan la
presencia de depresión y probable depresión en el
estudio.

Tabla 6. Distribución de los principales
ítems del Yesavage seleccionados por los
pacientes.

Como se demuestra en la tabla el Ítems 9 (ver
Anexo 3), es el de mayor frecuencia en la muestra. En la
entrevista semi estructurada pudimos constatar que los pacientes
prefieren quedarse en casa por la presencia del temor asociado a
la nueva ocurrencia del ataque isquémico en lugares
abiertos. Se sienten seguros en casa más que en otros
lugares.

También porque refieren no sentirse con la misma
vitalidad, expresan que el ataque les deja debilitados. Esto
último es una manifestación, desde el punto de
vista biológico, frecuente en las personas que transitan
con un ictus. Criterios de expertos aseguran que el evento
isquémico puede afectar los músculos, ya sea por
las hemiplejías o la pérdida del equilibrio
homeostático que provocan estos eventos
cerebrovasculares.

Otra de las cuestiones por lo que desean permanecer en
casa está asociada a la pérdida de la agudeza de
los sentidos que permiten la interacción con el medio,
como la visión y la audición, fundamentalmente. Se
ha demostrado que las capacidades del anciano sufren cierta
disminución que varía considerablemente de un
individuo a otro, lo que provoca una alteración en recibir
y tratar la información. (5)

La vista y el oído, así como el resto de
los sentidos sufren déficits con la edad y su consecuencia
mayor radica en la pérdida de la velocidad, la
declinación de las capacidades de ejecución y
dificultades en la coordinación; por tanto ante las tareas
difíciles, fatigosas y mantenidas durante mucho tiempo, el
anciano mostrará cansancio, agotamiento o incapacidad, lo
cual sucede más en las actividades nuevas que en las que
le son familiares. (5)

Fundamentalmente estas respuestas están asociadas
a las limitaciones físicas que van ocurriendo mientras se
produce el proceso de envejecimiento. En la vista, la
agudeza y la amplitud del campo visual disminuyen con la edad. No
se hace alusión a temores o fobias, desde el punto de
vista psicopatológico, que constituyan la causa para
preferir quedar en casa antes de salir y hacer cosas
nuevas.

Le continúa el Ítems 14 (ver Anexo 4)
respecto a este ítem, los pacientes suelen referir que no
tienen ánimo para hacer nada, se sienten decaídos.
No muestran interés por realizar actividades que les
resultan placenteras, por lo que pudiéramos asociar la
percepción de pérdida de la energía interna
al síntoma de abulia, o disminución de la
disposición para la planificación implícita
de actividades y apatía, la cual es una
manifestación caracterizada por falta de respuestas a
estímulos afectivos positivos o negativos. (5)

Este aspecto debe ser evaluado con mucha cautela, ya que
el mismo evento cerebrovascular, y más en su fase aguda,
puede provocar este tipo de sensaciones, sin estar asociadas las
mismas, específicamente, a un estado depresivo. Cinco de
los nueve elementos del DSM–IV para un trastorno mayor del
estado del ánimo (fatiga o pérdida de
energía, pérdida de peso y/o apetito, insomnio,
cambios psicomotores y dificultad para concentrarse) son
somáticos en su naturaleza y pueden reflejar,
además de una alteración en el estado de
ánimo, un trastorno neurológico y/o conductual, un
efecto de la edad o de la hospitalización. (13)

En investigaciones anteriores se ha demostrado que la
apatía, también conocida como abulia
orgánica, síndrome de falta de motivación,
complejo de síntomas negativos y reacciones de
indiferencia, abarca una serie de fenómenos caracterizados
clínicamente por pérdida de interés,
ausencia de reacciones emocionales y falta de iniciativa
física, con disminución en las respuestas motoras,
son frecuentes en los pacientes con ictus en su fase aguda.
(18)

En un estudio que aborda el tema desde nuestra misma
perspectiva, se demostró que la prevalencia del
síntoma anterior fue del 23%. (18) Además, fue
asociada con la depresión, edad avanzada, déficit
funcional graves en las ABVD y alteraciones cognitivas.
(14)

Los síntomas somáticos son indicadores
poco fiables en los trastornos del humor, ya que son
idénticos a la sintomatología asociada a la
incapacidad física post–ictus. Estos pueden reflejar
tanto la edad como las consecuencias del ictus y originan un
efecto de contaminación en todas las escalas que miden
depresión. (12)

En cuanto al Ítem 6 (ver Anexo 3), los pacientes
estudiados temen que algo malo pueda sucederles; temor asociado
específicamente a su estado salud. La presencia de otra
enfermedad asociada al ictus o una recaída del mismo
significa peligro para la vida. El significado de "algo malo" es
la muerte. Según la literatura especializada, el deseo de
vivir o el temor a la muerte es una de las causas principales de
sentimientos depresivos en el adulto mayor. (5)

El rechazo a la muerte es algo que se ha construido
junto con nuestra evolución cultural, en el
sentido que, nuestro desarrollo cultural occidentalizado se
ha planteado en términos de seguridad planificada y
predictibilidad, que se refuerzan en la matriz valórica, y de
significaciones culturales que consideramos esenciales para
vivir. La muerte entonces es socialmente rechazada, en cuanto
atenta con nuestro mundo material. (5)

Los individuos en su última etapa de vida se les
hacen patente la conciencia de que la muerte está cerca.
La actitud frente la muerte cambia con la edad. Uno de los
aspectos del desarrollo del individuo es la aceptación de
la realidad de la muerte. Esta es vivida por los ancianos como
liberación, como el final de una vida de lucha,
preocupaciones y problemas, para otros es una alternativa mejor
aceptada que el posible deterioro o la enfermedad. Otros ancianos
rechazan el hecho de morir y suelen rodearse de temor y angustia.
(12)

También aparecen en la tabla los Ítems 2 y
4 (ver Anexo 3), donde se señala con mayor frecuencia
"Abandonar las tareas habituales y sentirse con frecuencia
aburrido", es otra de las manifestaciones que indican presencia
de signos depresivos en la muestra estudiada. Aunque el estudio
se realizó en la fase aguda del ictus, es decir,
transcurrido sólo de 3 a 7 días del mismo, los
pacientes perciben que han tenido que abandonar las actividades
que desempeñaban anteriormente.

En otras ocasiones las sensaciones de aburrimiento
están dadas porque los pacientes, aunque el 85% de los
pacientes conviven con su familia, existen momentos en los que la
perciben alejada; sobre todo, porque no comparten los mismos
criterios, "en ocasiones me siento excluido, no me dejan hacer
nada", es una frase frecuente en los adultos
estudiados.

Recordemos que el adulto mayor necesita, al igual que el
resto de los seres humanos, pero en esta etapa esa necesidad
reviste una mayor importancia, de la presencia de sus familiares
más allegados. Así se sienten protegidos, amados e
importantes. El apego a la familia y la necesidad de agrupamiento
social, son emergentes de cambios dentro de las personas adultas
mayores. (5)

Las actividades que más se mencionaron son las
referidas al trabajo pesado en el hogar y en los centros
laborales como la carga de objetos pesados, el trabajo forzoso en
las tierras, el manejo automovilístico, en el caso de los
hombres; mientras que en las mujeres, las referidas a los
quehaceres hogareños, como el lavado y la limpieza del
hogar. No es casual entonces, que unido a esta percepción
se encuentre la de "sentirse aburrido". Si existen limitaciones
para desempeñar las actividades que comúnmente se
desempeñaban, la inactividad provoca que se generen
sentimientos de aburrimiento y de inutilidad. La presencia de
sentimientos de soledad en el anciano ha sido abordada en
distintas investigaciones. (12)

La llegada de la vejez, la pérdida de seres
queridos, la jubilación, la inactividad, y la falta de
comunicación de los más jóvenes con ellos
por considerarlos como personas inútiles por su poco
aporte, provoca que en el anciano se desarrolle este sentimiento,
lo que hace que disminuyan sus posibilidades de autonomía
funcional, que se incrementen sus necesidades de dependencia y,
al mismo tiempo que se fomente el aislamiento social, con la
consiguiente pérdida de oportunidades para obtener las
gratificaciones o refuerzos propios de la interacción
social. (5)

Y por último, en el Ítem 13 (ver Anexo
3·), existe otra correspondencia en las respuestas
obtenidas en este ítem y el 14, los cuales tratan la
percepción de ausencia de "energía" en los
pacientes. Esta energía está asociada a la
vitalidad que poseen los pacientes para desarrollar diferentes
actividades así como la iniciativa para emprender las
mismas.

Se asocia también a los efectos pos-ictus ya que
los pacientes refieren que antes del evento isquémico no
se sentían con ese "decaimiento" y ese poco deseo para
emprender las diferentes actividades. La familia también
expresa que han notado un cambio antes del ictus y después
del mismo, pues ahora se les nota, a sus familiares, como
"más cohibidos" para desempeñar las actividades,
más "adormecidos".

Tabla 7. Distribución de los niveles de
depresión por hemisferios cerebrales
dañados.

Podemos observar en la tabla anterior que en los
resultados expuestos no existen diferencias relevantes en cuanto
a la cantidad de pacientes con afectación en un hemisferio
u otro y los niveles de depresión obtenidos.

Algunos estudios encuentran mayor riesgo en las lesiones
hemisféricas izquierdas, otros en las derechas y otros
autores no encuentran diferencias entre la lateralidad de las
lesiones y la frecuencia de DPI. A la luz de estos datos, la DPI
es un trastorno afectivo más complejo que la simple
localización anatómica de la lesión. (11)
(12)

En cuanto a los niveles de depresión y los tipos
de ictus isquémicos estudiados en la presente
investigación, empleamos la siguiente:

Tabla 8. Distribución de los niveles de
depresión y el tipo de ictus isquémico.

Como se observa en la tabla anterior, los niveles de
depresión no parecen estar relacionados al tipo de ictus
isquémico presente en la muestra. Lo que también
impresiona en relación a los resultados en la
evaluación cognitiva.

En la investigación llevada a cabo en el Hospital
Universitario de Gerona, Barcelona, tampoco se encuentran
relaciones entre el tipo de ictus isquémico y la
depresión encontrada en la muestra. (8) Sucede
también, en el estudio de la Universidad de Barcelona,
donde los niveles de depresión encontrados en los
pacientes evaluados no se corresponden con el tipo de ictus
isquémico. (8)

Queremos señalar otra relación existente
entre los niveles de depresión presentes en la muestra,
con las variables estado ocupacional y el sexo. Pudiendo decir
entonces que de los 12 pacientes que no presentan
depresión, 6 son hombres trabajadores; 2 son hombres
jubilados; 2 son mujeres trabajadoras y 1 mujer es ama de
casa.

En cuanto a aquellos pacientes que presentaron "probable
depresión", 3 son hombres trabajadores, 4 son hombres
jubilados, 1 mujeres trabajadora y 1 mujer jubilada. Y con
"depresión" aparece nada más 1 mujer ama de
casa.

Decidimos observar el comportamiento de la
depresión unida al estado conyugal de los pacientes
estudiados. Respecto a esto se obtuvo que de los pacientes que no
presentaron depresión, 11 de ellos tienen pareja, 7
pacientes pertenecen al sexo masculino y 4 pacientes al sexo
femenino; mientras que 1 paciente del sexo masculino no posee
pareja. En cuanto a los que presentaron probable depresión
o demencia comenzante, 4 pacientes tienen pareja, de ellos 2 de
cada sexo y 4 sin pareja, 3 del sexo masculino y 1 mujer. Con
depresión se encuentra una sola mujer que, además,
no posee pareja.

El hecho de que la mayor cantidad de pacientes
estudiados convivan con pareja sean del sexo masculino y su
estado ocupacional sea el de trabajador, puede favorecer los
bajos niveles de depresión en la muestra.

Objetivo 5. Funcionalidad.

Como se hacía referencia anteriormente en esta
investigación, uno de los elementos fundamentales para
evaluar o identificar el estado de salud de los adultos mayores,
es a través de la funcionalidad que puedan tener los
mismos para llevar a cabo las actividades más
imprescindibles de la vida cotidiana, donde se desenvuelven las
personas de esta edad. En nuestro estudio esta variable se
comportó de la siguiente manera:

Tabla 9. Distribución de las
categorías funcionales en los pacientes
estudiados.

Como se observa en la tabla anterior la mayoría
de los pacientes estudiados se encuentran en la categoría
de funcionalidad, la cual indica que los pacientes evaluados son
independientes en todas las actividades de la vida diaria. En su
generalidad es un resultado positivo pero no del todo, pues
más de la mitad de la muestra de estudio presenta una
afectación en la ejecución de las funciones de la
vida diaria después del ictus.

Según los grupos de edad estudiados en la
provincia de Ciudad de La Habana, se observa un incremento de la
prevalencia de la discapacidad física a medida que aumenta
la edad. Y la prevalencia de la discapacidad física
según el sexo se expone el femenino con el doble por
encima del masculino. (14)

En estudio donde se evaluaron los factores
pronósticos de recuperación funcional en pacientes
con ictus, predominaron los pacientes con afectaciones
funcionales moderadas en el 75 % y severas en el 35%.
(13)

La estimación de la magnitud de la discapacidad
física, en ancianos del municipio Playa, durante el
período bajo estudio, arrojó una prevalencia
puntual del 24,9 % con un intervalo de confianza del 95 % que
oscila entre el 22,0 y el 27,7 %.

Si bien la mayoría de los ancianos se encuentran
libres de discapacidad física, esta proporción es
generalmente inferior a la obtenida por otros
investigadores.

Pardavilla, en 2009, estimó que entre el 15 y el
20 % de los ancianos de la población española
tenía problemas para realizar las actividades de la vida
diaria, (15) tomando como criterio la incapacidad para poder
realizar al menos una de las actividades de la vida
diaria.

Otro estudio donde se tuvo en cuenta similar criterio
fue el realizado por Gogorcena y Algarín, en 2007, (14) en
un área de salud del municipio Playa, donde la
estimación de la prevalencia de la discapacidad
física fue del 15 %, aunque es de resaltar que para este
estudio no se utilizó una metodología adecuada, en
relación con el diseño muestral.

Hasta el momento hemos hecho una descripción de
la funcionalidad en los pacientes estudiados en su generalidad.
Veamos cuales fueron las principales actividades básicas
afectadas en la muestra de estudio.

Tabla 10. Distribución de las principales ABVD
que presentaron déficits.

Como se observa en la tabla anterior, la actividad que
más deficiencias tiene en la muestra es la de
"Desplazarse". Las causas que justifican lo anterior están
relacionadas a las afectaciones físicas dejadas como
secuelas por el ictus. De los 9 pacientes que presentan
dificultades en el desplazamiento, 5 presentaron pérdida
de la fuerza muscular en miembros inferiores, para el 55.6%. Y el
resto precisaba ayuda por encontrarse los familiares temerosos de
que su familiar se cayera, como le había sucedido
anteriormente cuando debutó con accidente
cerebrovascular.

Es muy interesante este hecho porque vemos como la
dependencia del paciente, o del adulto mayor, en ocasiones, es
impuesta desde lo externo, más que por alguna causa
física, biológica o psicológica que le pueda
dar origen. El exceso o sobreprotección del cuidado del
anciano limita el desenvolvimiento del mismo, provocando la
inactividad y dependencia del adulto como habíamos
mencionado anteriormente. (13)

La investigación realizada en la Clínica
Universidad de la Sabana entre las principales discapacidades se
encontró trastorno motor que limitaba la marcha en el 90%
de los casos. (14) Siendo el "Desplazamiento" la actividad
básica de la vida diaria más afectada. Aunque en
este estudio la proporción de la afectación es
mayor en relación con el nuestro.

La otra actividad que le continúa en orden
decreciente es la de "Ir al Servicio", para eliminar orina,
heces; lavarse así mismo tras la eliminación de los
desechos y arreglarse la ropa. Muy estrechamente vinculada a la
actividad de "Desplazamiento".

De los 5 pacientes que presentaron dificultades para
ejecutar esta actividad, 3 el (60%), precisaban ayuda por razones
del estado físico general; mientras que 2 pacientes
dependieron de los familiares para hacerla. El
acompañamiento de los familiares fue por temor a que
sucediera una caída o nueva crisis del ictus sin la
presencia de algunos de ellos. El promedio de edad de estos
pacientes fue de 70.7 años.

Es necesario aclarar que en el caso de estos 2 pacientes
a los que se hizo referencia anteriormente, el primer evento del
ictus les sucedió cuando estaban en el baño, de
manera que la experiencia personal y familiar es la mediadora de
las conductas adoptadas por la familia en su afán de
prevenir que se repita la situación inicial. Tengamos en
cuenta que la experiencia es el hecho "preferenciado" por la
vivencia propia que testifica, desde la lectura personal, una
cierta realidad.

La tercera actividad más afectada fue la de
"incontinencia", relacionada ella con el control
esfíntereano. En la misma, sí debemos aclarar que
la causa por la que se produjo el déficit estaba
relacionada a secuelas dejadas por el propio evento
isquémico. Además, es uno de los síntomas
con los que debuta la enfermedad, se puede identificar el
daño neurológico cuando sucede una pérdida
del control de los esfínteres por parte de los
sujetos.

La actividad básica que no obtuvo ninguna
dificultada para su ejecución fue la de "Alimentarse". El
100% de la muestra desempeña esta actividad sin
ningún tipo de déficit o ayuda.

En estudios realizados específicamente a
pacientes con ictus en relación a las ABVD, se
encontró que el 70,1% de los pacientes estudiados puede
realizarlas de manera independiente, el 12,4% con escasa
dependencia y un 17,5% con dependencia moderada. Y las ABVD que
presentaron mayor alteración correspondieron a "subir y
bajar escalones" (22%), "desplazarse" (9%) y "trasladarse entre
la silla y la cama" (7%). Correspondiéndose este resultado
con el obtenido en nuestra investigación, donde el mayor
por ciento de la muestra es independiente. Se asoció el
grado de dependencia con el aumento de la edad. (14)

En los estudios sobre la funcionalidad en pacientes con
ictus se ha evaluado también la relación que puede
existir entre esta categoría y la depresión. Veamos
cómo se comportan ambas variables en nuestro
estudio.

Tabla 11. Distribución de la funcionalidad y los
niveles de depresión.

Como se aprecia en la tabla, los pacientes que presentan
mayor grado de funcionalidad o mayor grado de independencia son
los que obtienen mejores puntuaciones en la escala de
depresión. Los que poseen "probable depresión"
están asociados a niveles medios de funcionalidad. Y por
último, existe un paciente que es totalmente dependiente
con diagnóstico de "depresión".

Se ha demostrado en investigaciones precedentes que los
pacientes deprimidos presentan mayor alteración funcional
al ingreso y al alta en la unidad de rehabilitación, pero
después de un corto período de tratamiento, las
mejoras en el grado funcional son similares respecto a los
pacientes no deprimidos. Si persiste la depresión, los
pacientes más deprimidos permanecerán con mayor
alteración funcional y menor recuperación en las
AVD (actividades de la vida diaria) a los dos años
post-ictus. (13)

Se sabe que la depresión complica la
evolución de las enfermedades médicas del anciano;
interfiere en la rehabilitación de enfermedades
incapacitantes como el ictus; induce un mayor riesgo de suicidio
y se traduce en una mayor mortalidad por cualquier causa en quien
lo padece. Son observaciones constatadas tanto a nivel
comunitario como en instituciones geriátricas.
(13)

Tabla 12. Distribución de la funcionalidad y el
hemisferio cerebral dañado.

Como podemos apreciar en la tabla, el 33,3% de los
pacientes evaluados que presentan un grado de independencia en
las ABVD, tienen afectaciones en el hemisferio derecho, lo que
puede influir en la buena ejecución de las actividades
funcionales evaluadas. Mientras que los que presentan
afectaciones en el hemisferio dominante obtienen peores
resultados en cuanto a la independencia.

Por tal razón hubiera sido muy importante
identificar la lateralidad, así la como la
localización exacta de la zona cerebral afectada de los
pacientes evaluados y establecer las relaciones con esta
categoría. La literatura al respecto refiere que la
corteza motora, constituye el más alto nivel de
jerarquía en el sistema motor y de ella depende la
habilidad para organizar actos motores complejos y para ejecutar
con precisión movimientos finos. (6)

Los pacientes evaluados en el Hospital de Gerona que
presentaron afectación en la corteza motora primaria,
presentaron debilidad de determinados grupos musculares, unido a
la discapacidad para desarrollar una estrategia de movimientos
adecuada. (7)

Tabla 13. Distribución de la funcionalidad y el
tipo de ictus isquémico.

Como se observa en la tabla anterior, los mejores
resultados en cuanto a la funcionalidad los presentan los
pacientes que presentan un ictus cardioembólico. No hemos
encontrado evidencias en estudios anteriores a cerca de esta
relación.

Objetivo 6. Apoyo emocional.

Como se había comentado anteriormente, el apoyo
social, en este caso específico, el emocional, reviste
gran importancia para las personas que padecen enfermedades
crónicas. Esta importancia se duplica si estas personas
son adultos que pertenecen a la Tercera Edad.

El análisis de esta variable se realizó
siguiendo una metodología cualitativa, la cual nos
permitió el establecimiento de categorías de
interpretación para ayudar a comprender los resultados
obtenidos a través de la entrevista semi estructurada.
Estas categorías son las siguientes:

• I) Sentimientos de soledad: Integramos los
  sentimientos de soledad o no que puedan presentar los
  pacientes, los cuales serán identificados a
  través de la percepción que tienen los mismos
  en su relación con los familiares o amigos que
  integren su red de apoyo.

• II) Comunicación con otras personas: Se
  incluyen en esta categoría las preguntas y respuestas
  asociadas a la presencia o no de personas con las que se
  puede abordar temas de carácter personal o individual.
  Con dichas personas el paciente percibe que es escuchado,
  atendido, protegido.

• III) Expresión de afectos: Esta
  categoría está referida a la expresión
  de muestras de afectos como cariño, amor,
  preocupación y consuelo, por parte de los familiares u
  otras personas, hacia los pacientes evaluados.

Las categorías antes mencionadas son inherentes
al apoyo emocional que pueden recibir los pacientes de nuestra
investigación. Los sentimientos de soledad que tienen los
adultos mayores, en múltiples ocasiones están
determinados por la falta de comunicación con las personas
significativas desde el punto de vista afectivo, de los cuales,
en varias ocasiones también, no recibe muestras de afecto.
Importante ello para evitar los estados depresivos, los
sentimientos de inutilidad, entre otros factores.

Queremos señalar, además, el
carácter interdependiente de las categorías. Cada
una puede determinar el funcionamiento de las otras, siendo todas
importantes sin jerarquizar alguna y estructurando el apoyo
emocional. Veamos cómo se comportan las mismas en los
pacientes evaluados.

Tabla 13. Distribución de los pacientes
según las categorías de apoyo emocional.

Como se observa en la tabla anterior, la
categoría que mejores resultados expone es la referida a
la expresión de muestras de afecto recibidas por los
pacientes evaluados. Todos los pacientes perciben muestras de
cariño, amor y comprensión de parte de sus
familiares y amigos más cercanos.

El 100% de la muestra refiere recibir estas expresiones
de afecto de parte de sus nietos e hijos, en primer lugar, en
segundo lugar, de los cónyuges, en tercer lugar, de los
hermanos; y en el caso del 85,7% (17 pacientes) de parte de los
vecinos del barrio o localidad donde viven. Estas muestras se
expresan a través de besos, palabras agradables, muestras
de alegría ante la presencia del adulto mayor y
también con la ayuda económica que reciben de parte
de sus familiares.

La frecuencia de presentación de estas muestras
de afectos oscila en los intervalos de "frecuentemente", en el
47,6%, 10 pacientes, todos pertenecientes al sexo masculino;
"algunas veces", en el 28,6%, 6 pacientes, 4 hombres y 2 mujeres;
y "siempre", en el 23,8%, 5 pacientes, todas con sexo femenino.
Según este resultado las mujeres obtienen con mayor
frecuencia muestras de afectos que los hombres, probablemente
condicionado por los estereotipos respecto al
género.

Además es necesario señalar que el 100% de
los pacientes perciben muestras de afecto cuando están
enfermos. En este caso la expresión más
común, es la de permanecer el familiar pendiente del
cuidado del estado de salud del paciente. Esta actitud de cuidado
y atención durante el proceso de la enfermedad ya sea en
el ámbito intrahospitalario o extrahospitalario, es vista
como una muestra de afecto por los pacientes. "Si nosotros
significáramos nada para ellos (los familiares), ellos no
estarían pendientes de nuestro estado de salud, ni
pasarían la mayor parte del tiempo junto a nosotros, ni
tanto trabajo".

Resalta en este sentido la frase "pasar trabajo"
referida por los pacientes en relación al comportamiento
de los familiares hacia ellos. Se observa la
representación que tiene el adulto mayor de "ser una
carga" para el otro. Asociado este fenómeno a la presencia
de la enfermedad y las limitaciones que impone la
misma.

Otras expresiones de afecto son las referidas a las
palabras de aliento, de optimismo vinculada a recuperarse pronto
de la enfermedad y retomar su estado de salud. Los familiares
dicen frases como "tú puedes salir de esta
situación", "aquí estamos nosotros para ayudarte a
recuperarte lo más rápido posible", "todo
saldrá bien".

La segunda categoría que obtuvo mejores
resultados fue la de "Sentimientos de soledad", donde los
pacientes refieren recibir visitas de familiares,
fundamentalmente de hijos y nietos, y amigos. Sobre todo cuando
se celebran cumpleaños, días señalados como
los de fin de año, día de las madres y padres. En
el caso de 9 pacientes, el 42,9% recibe visitas diarias de sus
hijos. Estos pacientes refieren en la entrevista que sus hijos,
que no conviven con ellos, "visitan todos los días la casa
para desayunar, almorzar o simplemente para saber cómo
pasaron el día".

Sólo 2 paciente refieren sentirse solos, un
hombre y una mujer. En el caso de hombre, éste vive solo y
aunque refiere ser visitado por sus familiares en "casi siempre
se siente solo", este paciente presenta un estado cognitivo
deteriorado; mientras que la mujer que percibe sentirse sola
convive con sus hijos pero refiere sentirse sola por la
pérdida de su esposo, con el cual vivía, esta
paciente un estado cognitivo deteriorado y un nivel de
depresión según los resultados de los test
empleados. Conocemos que la pérdida de los seres queridos
constituye en el adulto mayor un factor de riesgo para
desarrollar estados depresivos. (5)

Por último, la categoría
"Comunicación con otras personas" se aprecia que 5
pacientes refieren no tener personas para confiarles sus
problemas en casa, trabajo, económicos u otros problemas
personales Estos pacientes son del sexo masculino. Ellos
expresaron en la entrevista un denominador común "ser
reservados"; "contamos con personas que sabemos que están
dispuestos a escucharnos, y ayudarnos a resolver cualquier
problema que sea, pero hay cosas que las resuelvo yo sin
intromisión de nadie", esta es una frase que
refirió uno de los pacientes.

Nuevamente pudiéramos decir que detrás de
estas justificaciones se encuentran prejuicios y estereotipos de
nuestra cultura, fundamentalmente machista, donde los hombres no
tienen por costumbre conversar acerca de sus problemas personales
porque esto puede ser una muestra de debilidad y es
característico del sexo opuesto.

Conclusiones

• Las variables sociodemográficas de edad y
  sexo, en la enfermedad cerebrovascular, se corresponden con
  estudios anteriores; no siendo así el color de la piel
  y el vínculo laboral, donde en nuestro estudio
  predominó el color blanco y los
  trabajadores.

• El nivel de enseñanza que más
  predominó fue el de secundaria y los pacientes con
  pareja.

• El hemisferio cerebral dañado que
  predominó fue el derecho y el tipo de ictus
  isquémico aterotrombótico.

• El estado cognitivo normal fue el que más
  predominó, siendo las funciones cognitivas globales
  más afectada la orientación, cálculo y
  atención y la memoria de evocación.

• La generalidad de los pacientes no poseen
  depresión.

• En cuanto a la funcionalidad, la mayoría de
  los pacientes son independientes para realizar todas las
  actividades básicas de la vida diaria.

• Todos los pacientes perciben tener apoyo emocional
  de familiares y amigos. Siendo la expresión de afectos
  hacia el adulto, la categoría de mejores
  resultados.

BIBLIOGRAFIA.